胎手脱出伴脐带脱垂的双胎横位抢救成功一例临床报告
本文作者(李雪琴 普布卓玛),请您在阅读本文时尊重作者版权。
1 病例报告
患者,32岁,G2P1。因孕34周,腹部阵痛12h加剧2h于2009年12月2日11:00收入院。孕妇末次月经2009年4月7日。孕早期无明显早孕反应,孕4月感胎动至今。孕期未做产检。于入院前12h出现腹部阵痛差加倒2h故来院。患者既往体健,月经规律。2年前在家中足月自娩一男活婴,健在,无产时、产后出血病史。产后4月后间断注射长效避孕针避孕一年余,后未采取避孕措施。入院查体:T 36.8℃,P 65次/分,R 20次/分,BP120/80mmHg。头颅及心肺未查见异常,双下肢无水肿。专科检查:腹隆,如孕足月大小,腹部可扪及规律宫缩40～50s/4～5min,宫高38cm,腹围108cm,胎方位一头一臀,胎心126次/分和140次/分,胎先露为头,已入盆,会阴见陈旧性裂伤,肛查:宫口开大6cm,。S制,羊膜囊张力较大。辅助检查:血常规:RBC3.05×1012/L,HB98g/L,。尿常规、凝血酶原时间无异常。入院诊断:(1)G。P,,孕34周双活胎临产;(2)妊娠合并轻度贫血;(3)早产临产。入院后与孕妇及家属沟通,告知目前早产已不可避免,交代新生儿预后,家属要求阴道分娩,立即搬入产房,持续低流量吸氧,开通静脉通道并给予地塞米松10mg静脉注射以促胎肺成熟,同时联系新生儿科协同处理早产儿。2009年12月2日1l:35头位助产一男活婴(A孩),Apgar评分1分钟8分,5分钟10分,体质量2000g,身长46cm。11:40见第二胎羊膜囊突起于阴道口,患者屏气用力较猛,随即自然破膜,见胎儿右手自阴道口脱出,考虑因胎儿,较小,破膜后随宫腔压力减小胎产式倒为横产式,羊水清亮。阴道检查触及脐带自胎儿腋窝处脱垂于阴道内,不能还纳,立即行内倒转臀牵引术,术中胎心监护提示胎心迅速下降,于11:48臀位牵引一男活婴(B孩),Apgar评分1分钟2分,5分钟6分,10分钟8分,体质量1850g,身长42cm。第二胎娩出后立即给予缩宫素20单位静脉滴注,11:55胎盘娩出,检查胎盘系单卵双胎。产时出血200ml,产妇于产房观察两小时无异常后转回病房。两新生儿经抢救后A孩交家属自带,B孩转新生儿科住院治疗7天后出院。出院诊断:(1)G2P3孕34周头位助产一男活婴内倒转臀牵引一男活婴;(2)妊娠合并轻度贫血;(3)脐带脱垂;(4)新生儿重度窒息(B孩);(5)早产儿。
2 讨 论
2.1 多胎发生率及母儿预后近20年由于辅助生育技术的厂一泛应用,多胎发生率明显增高,Hellin根据大量统计资料,推算出自然状态下,多胎妊娠发生率的公式为:1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。双胎妊娠为多胎妊娠中最为常见的一种类型,虽为生理现象,但其孕期及分娩期母儿并发症较单胎妊娠明显增多,早产率及围生儿死亡率高,属高危妊娠范畴[1]。据统计:(1)双胎妊娠,孕妇发生妊娠期高血压疾病(发生率高达40%,比单胎多3～4倍)、妊娠肝内胆汁淤积症(发生率是单胎的2倍)、贫血(是单胎的2.4倍)明显增高。(2)双胎妊娠,胎儿发生早产(约50%双胎并发早产)、脐带异常(脐带脱垂是双胎常见的并发症[1],多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时,以及第一胎娩出后第二胎娩出前,脐带血循环阻断超过7～8分钟即可发生胎死宫内,如不及时处理可致围生儿死亡高达20～30%)[2]、胎儿畸形(发生率是单胎的2倍)、胎儿宫内生长受限等均较单胎为高。
2.2 经验教训此病例母儿虽经多方合作,积极抢救,最终转危为安,但在孕、产过程中仍有很多因素是可以避免或者提前预见的:(1)孕期:该孕妇自我保健意识差,孕期未做产检,直至来院后产检才发现为“双胎”妊娠,现代医学模式以孕妇为主体,从孕期开始即需对孕妇开展产前教育,对于此类患者应注意加强宣教,定期产检,定期进行超生检查,了解胎儿发育、羊水、胎盘情况及早发现并及时处理并发症。指导孕妇适量增加蛋白质、维生素摄入,尤其是铁剂的摄入以满足多个胎儿生长发育所需。并指导孕妇自我监测,防治早产,出现先兆早产表现应及早来院。(2)分娩期:该例患者来院时早产己不可避免,分娩过程中由于助产者对患者产力估计不足及缺乏预见性,未及时协助固定胎位,导致第一胎产后出现第二胎胎位发生异常,同时出现二胎脐带脱垂这一严重后果,但患者为经产妇、会阴条件佳及腹壁松弛度高也为我们成功实施内倒转臀牵引术提供了有利条件。当该患者早产不可避免时,我们积极做好接生准备,并对影响胎儿的不利因素进行评估和预测,产前即与相关科室联系,做好共同抢救准备也为我们顺利抢救成功新生儿提供了前提条件,也是多科室共同努力的结果。需注意,虽大多数双胎患者能经阴道分娩,但对选择阴道分娩患者仍应严密观察胎心、胎位变化及产程进展情况,并注意与患者沟通,指导其平和顺利的渡过分娩期。医护工作者需保留静脉通道,做好输血及抢救新生儿准备,分娩时应协助固定胎位,确保第二个胎儿顺利娩出。(3)产后,严密观察子宫收缩情况,尽早开奶,指导母乳喂养,加强新生儿护理。医护人员应将临床知识与技能贯穿于双胎妊娠的围生期及分娩期,争取主动,确保孕妇安全降低围生儿死亡率。
【参考文献】
[1] 丰有吉,沈铿主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:122-124.
[2] 袁爱娟.脐带脱垂的预防和应急处理15例分析[J].实用医学杂志,2007,23(12):1869-1870.